• sábado , 24 julio 2021

Lluna González, J.: “Cirugía fetal y cirugía “exit”: Alternativas para devolver la dignidad humana al no nacido”

(Comunicación presentada en las VIII Jornadas de la AEP:
Bioética personalista:
fundamentación, práctica, perspectivas

Universidad Católica de Valencia
Valencia, 3-5 de mayo de 2012)

 

 

Dr. D. Javier Lluna González

Doctor en Medicina.

Especialista en Cirugía Pediátrica. Hospital Universitari i Politècnic la Fe. Valencia.

Alumno VI Máster en Bioética de la Universidad Católica de Valencia.

E-Mail: [email protected]

 

INTRODUCCIÓN

El aborto constituye en la actualidad una verdadera pandemia en la que los principios éticos del utilitarismo y el consecuencialismo se llevan hasta las últimas consecuencias al arrebatar al ser humano aún no nacido la cualidad de ser persona, y con ello su derecho a la vida. En algunas ocasiones la legislación es llevada al tal extremo que el utilitarismo se convierte en una ética liberal radical al más puro estilo de H. T. Engelhardt.

La actual Ley del aborto permite interrumpir el embarazo hasta la semana veintidós en caso de que exista riesgo de graves anomalías o en cualquier momento si se diagnostican graves malformaciones o estas se consideran incompatibles con la vida. Este supuesto, para algunos el mal llamado aborto eugenésico, supone no sólo arrebatar al no nacido toda su dignidad humana, sino que además, le estamos retirando sentimientos como la compasión o la ternura que muchas veces otorgamos a los más débiles y frágiles; a los más vulnerables, a los que más nos necesitan. Convierte además a los legisladores, gobernantes, médicos y padres que consienten, en protagonistas de un acto ético utilitarista en el que en realidad lo que se busca el menor coste y una vida más cómoda.

Pero, ¿es posible des-dignificar todavía más al ser humano aún no nacido? Por desgracia sí. El diagnóstico de fetos malformados o con riesgo potencial de presentar anomalías en embarazos gemelares da lugar a lo que técnicamente se denomina feticidio: la eliminación selectiva de uno de los gemelos. Concedemos a capricho la dignidad de una persona permitiéndole vivir y la retiramos cuando no nos conviene. Nos sumergimos aún más en el utilitarismo extremo para dar paso hacia un transhumanismo en el que uno de sus principios es precisamente la eliminación eugenésica de los seres humanos con el fin de seleccionar a los mejores, eliminando a los enfermos.

Además, existen víctimas inocentes de ese utilitarismo exacerbado: la indicación de aborto en aquellos pacientes con malformaciones pero con grandes posibilidades de supervivencia y con escasas posibles secuelas pero a los que se les acusa de todo lo contrario: de ser posibles monstruos malformados con grandes secuelas y que tendrán un alto grado de dependencia familiar y social.

Por desgracia, en muchas ocasiones también es a la madre del no nacido a la que se le arrebata parte de su dignidad pues son muchas las mujeres, que mal informadas incluso por profesionales no cualificados, son empujadas a la práctica de un aborto.

En este trabajo se presentan alternativas quirúrgicas desarrolladas en los últimos años para algunas malformaciones congénitas que normalmente son indicación de aborto.

Con la cirugía fetal, realizada durante el embarazo, conseguiremos en unos casos la resolución completa de la malformación. En otras ocasiones, mediante una intervención prenatal paliativa, se logrará hacer viable un embarazo con malformación severa letal; tras el parto se reparará definitivamente dicha malformación.

La cirugía EXIT (ex-utero intrapartum treatment) consiste en la realización de técnicas practicadas en el mismo momento del parto con el fin de evitar el fallecimiento de un niño, que como consecuencia de una malformación generalmente cervical, moriría con casi toda seguridad minutos después del nacimiento.

IMPORTANCIA DEL ABORTO EUGENÉSICO EN NUESTRO PAÍS

La actual Ley del aborto, la Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo, entró en vigor el 5 de julio de 2010 [1].

En esta nueva ley se permite el aborto a petición de la mujer embarazada durante las primeras catorce semanas de gestación (artículo 14):

“podrá interrumpirse el embarazo dentro de las primeras catorce semanas de gestación a petición de la embarazada, siempre que concurran los requisitos siguientes:

 

a) Que se haya informado a la mujer embarazada sobre los derechos, prestaciones y ayudas públicas de apoyo a la maternidad, en los términos que se establecen en los apartados 2 y 4 del artículo 17 de esta Ley.

b) Que haya transcurrido un plazo de al menos tres días, desde la información mencionada en el párrafo anterior y la realización de la intervención”.

 

 

En el artículo 15 se recogen las denominadas “causas médicas” que permiten el aborto más allá de las catorce semanas:

“Excepcionalmente, podrá interrumpirse el embarazo por causas médicas cuando concurra alguna de las circunstancias siguientes:

a) Que no se superen las veintidós semanas de gestación y siempre que exista grave riesgo para la vida o la salud de la embarazada y así conste en un dictamen emitido con anterioridad a la intervención por un médico o médica especialista distinto del que la practique o dirija. En caso de urgencia por riesgo vital para la gestante podrá prescindirse del dictamen.

b) Que no se superen las veintidós semanas de gestación y siempre que exista riesgo de graves anomalías en el feto y así conste en un dictamen emitido con anterioridad a la intervención por dos médicos especialistas distintos del que la practique o dirija.

c) Cuando se detecten anomalías fetales incompatibles con la vida y así conste en un dictamen emitido con anterioridad por un médico o médica especialista, distinto del que practique la intervención, o cuando se detecte en el feto una enfermedad extremadamente grave e incurable en el momento del diagnóstico y así lo confirme un comité clínico.

Como vemos el apartado 15.a se refiere a la salud de la embarazada y los apartados 15.b y 15.c a las posibles anomalías del feto, lo que se denomina aborto eugenésico aunque este término no es aceptado por algunos como luego veremos.

Estos supuestos abrieron ya la puerta (con la Ley Orgánica 9/1985, de 5 de julio, de reforma del artículo 417 bis del Código Penal) a la realización de más de 3.000 abortos por causa eugenésica aproximadamente cada año ya que suponen entre el 2,5 y el 3 % de todos los realizados en nuestro país. Concretamente en el año 2007 se produjeron 3.263 abortos eugenésicos (el 2.91% de los abortos declarados), en 2008 fueron 3.312 (2.86%) y en 2009 fueron 3.317 (2.98%).

La tasa de malformaciones que se presentan en la especie humana de forma natural oscila precisamente entre ese 2-3% lo cual indica que se está desarrollando una política de exterminio, mediante el aborto, de todas las personas que deberían nacer con alguna discapacidad que podría ser calificada como genocidio [2] o llamarlo, en lugar de eugenésico, aborto eutanásico.

La nueva Ley establece dos periodos de tiempo (hasta la semana 22 en el apartado 15.b y sin límite de tiempo en el apartado 15.c) para la realización del aborto en función de las anomalías detectadas.

En el apartado 15.b emplea el término “riesgo de graves anomalías” demostrando la capacidad de poder aplicar un cierto relativismo en las apreciaciones diagnósticas. No es preciso llegar a etiquetar determinada anomalía, pues es simplemente válido considerar un riesgo para justificar el aborto.

En el segundo caso (apartado 15.c) no existe límite de tiempo para la realización del aborto diferenciando la Ley dos posibilidades: la presencia de “anomalías fetales incompatibles con la vida” y “enfermedad extremadamente grave e incurable”. El dictamen será preciso en el primer caso por un especialista y en el segundo por un comité clínico, pero esto suscita dos cuestiones importantes.

Por un lado, que realmente la información dada por esos especialistas o comités (que dicho sea de paso, en ocasiones o no existen o no funcionan) sea objetiva y acorde con los conocimientos científicos adecuados.  Es decir, la información a veces no es proporcionada por el especialista que mejor conoce determinada patología, su tratamiento y su pronóstico.

                Por otro lado, en cualquier aborto, antes de recabar el consentimiento de la mujer embarazada, la Ley exige que se le informe sobre “los distintos métodos de interrupción del embarazo, las condiciones para la interrupción previstas en esta Ley, los centros públicos y acreditados a los que se pueda dirigir y los trámites para acceder a la prestación, así como las condiciones para su cobertura por el servicio público de salud correspondiente”  (art. 17.1), así como “sobre las consecuencias médicas, psicológicas y sociales de la prosecución del embarazo o de la interrupción del mismo” (art. 17.4).

“Llama la atención que en los tres casos de aborto eugenésico descritos anteriormente no se requiera dar a la mujer embarazada la información que será obligado entregarle por escrito si solicita el aborto sin alegar causa alguna dentro de las primeras catorce semanas de gestación: no se le informará sobre las ayudas públicas para las mujeres embarazadas, ni sobre los derechos laborales vinculados al embarazo y la maternidad, ni sobre las prestaciones y ayudas públicas para el cuidado de los hijos, ni sobre los beneficios fiscales y demás incentivos y ayudas al nacimiento, ni sobre los centros en los que pueda recibir asesoramiento antes y después del aborto (art. 17.2). Estas ayudas, prestaciones e incentivos también son aplicables en caso de embarazo o nacimiento de un niño con discapacidad, pero la Ley no exige que la mujer sea informada acerca de estos aspectos antes de abortar” [3].

Esto hace que el enfoque que se da ante la presencia de un feto con alguna patología no sea para nada objetivo.  Es relativamente frecuente que los profesionales sanitarios les digan a las mujeres embarazadas (en muchas ocasiones, sin que esté presente la pareja) lo que tienen que hacer. Nuestra experiencia diaria es que sigue estando ampliamente difundida la actitud de decirle a la mujer “tienes que abortar” cuando el feto tiene una alteración o, lo que es peor, cuando al profesional sanitario le parece que puede tener riesgo por cualquier circunstancia (muchas veces sin más indagaciones sobre su existencia) [4].

“¿Saben qué cantidad de pensamientos  pasan por la mente de una mujer embarazada cuando le diagnostican una malformación fetal?  ¡Ninguno! Por un momento todo se detiene, se queda en blanco y un milisegundo después aparece el primer pensamiento: creo que algo no va bien y poco después el siguiente: que tiene ¿qué?…

…a partir de ese momento, la principal función del ginecólogo debería ser calmar y explicar en qué consiste esa malformación y proporcionar a los padres un asesoramiento exhaustivo, lo más adecuado posible a su nivel cultural… No entiendo la razón que les obliga a plantear el aborto como única salida” [5].

Como vemos la pérdida de dignidad incluye a los padres y sobre todo a la madre al considerársele “no merecedora” de una información adecuada. Además se les retira aún más dignidad al responsabilizarles de una “paternidad responsable” entendida como la evitación a toda costa del nacimiento de hijos con defectos físicos o psíquicos, debiendo por ello abortarlos.

En lo que se refiere al feto, su dignidad se ve mermada al considerarlo como un ser que no es digno de vivir como consecuencia de su malformación o enfermedad (siguiendo los criterios de P. Singer). A veces incluso, el legislador se pone en su lugar,  reclamando “el derecho a nacer sano” y a tener un “vida digna”, entendidos por sus defensores como incompatibles con el sufrimiento [6].

El extremo a esta des-dignificación se da cuando se realiza o practica un feticidio selectivo en un embarazo gemelar porque uno de ellos está enfermo. “A ti te dejo vivir, pero tu hermano no es merecedor de ello”.

Pero, ¿y si resulta que el hermano enfermo tiene posibilidades de vivir con un tratamiento adecuado?

“…todavía recordamos la sensación de alivio y calma con la que salimos de aquella consulta. No se iba a morir sí o sí, como afirmaban los ginecólogos. No teníamos que hacernos a la idea de que sólo iba a vivir uno de los hermanos gemelos… ¿por qué no nos lo había dicho antes? Sufrí como madre (ahora veo cuánto),  pero ya no me acuerdo. Cuando pasó todo y durante bastante tiempo, cada vez que miraba a Alberto, sentía una punzada en mi alma. Cada vez que miraba a los gemelillos juntos… no  podía hacer otra cosa que dar gracias a Dios…” [7]

ALTERNATIVAS AL ABORTO EUGENÉSICO

En la actualidad, aunque no son muchas la posibilidades, podemos apoyar a la embarazada ofreciéndole algunas opciones, y pensamos que de la misma forma que ocurre en otras áreas de la medicina, el paso del tiempo irá ofreciendo cada vez más y mejores alternativas.

Todas, absolutamente todas las patologías que vamos a ir viendo tienen, según la Ley vigente, motivos o justificaciones suficientes para la práctica del aborto amparados en los apartados b y c del artículo 15.

Todas, absolutamente todas las patologías que vamos a ir viendo tienen, según los conocimientos tecnológicos y científicos actuales, posibilidades de tratamiento. Es evidente que existe mortalidad y que a veces la resolución no será completa (posibles secuelas), pero como veremos podemos aportar soluciones o alternativas al único camino que a veces se plantea: el aborto.

Se están corrigiendo de forma prenatal malformaciones letales para el feto como la hernia diafragmática congénita grave, las tumoraciones pulmonares y cervicales de gran tamaño, el teratoma sacrocoxígeo, las obstrucciones del sistema urinario o los problemas de las gestaciones de gemelos. También se tratan malformaciones no letales, pero muy mutilantes para la futura vida del niño, como son el mielomeningocele o la espina bífida. Estas intervenciones se realizan abriendo el útero, exteriorizando parcialmente el feto para operarlo y, posteriormente, cerrando la incisión uterina y materna. En otros casos se realizan mediante fetoscopia, introduciendo una cámara especial de laparoscopia en la cavidad uterina [8].

En la actualidad podemos actuar sobre las malformaciones fetales de tres formas distintas.

En algunos casos la cirugía fetal consigue tratar definitivamente la malformación dando la posibilidad al feto de llegar a término y asegurando su supervivencia tras el nacimiento.

En otros, se consigue hacer viable un embarazo con malformación letal mediante una intervención prenatal paliativa (y que tras el nacimiento podrá acabar de repararse de forma definitiva).

La tercera forma de actuar es mediante lo que se conoce como terapia EXIT, del acrónimo inglés exutero intrapartum treatment. Se practica el parto mediante cesárea, y manteniendo aún el soporte de la oxigenación a través de la placenta, se realizan técnicas que permitirán que sobreviva el recién nacido. Igual que la cirugía fetal dicho tratamiento será definitivo o paliativo, procediéndose en un segundo tiempo a la intervención definitiva.

Para centrarnos un poco más en el tema, diríamos que la terapia invasiva puede realizarse durante el embarazo mediante cirugía abierta (como es en el caso del mielomeningocele o del teratoma sacrocoxígeo), o mediante cirugía cerrada o endoscópica (que sería el caso de la hernia diafragmática congénita). El paradigma de la terapia invasiva durante el parto (EXIT) sería el teratoma cervical.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Los importantes avances durante la década de los 80, tanto en métodos diagnósticos como la amniocentesis, la amnniografía, la biopsia de la vellosidades coriales, la cordocentesis, la ecografía, la resonancia magnética y la fetoscopia, han permitido un mayor número de diagnósticos de la patología fetal con menores semanas de gestación y mayor fiabilidad. Además, durante esta década se iniciaron de forma experimental los primeros estudios terapéuticos en cirugía fetal con animales en la Universidad de California (San Francisco) por parte de los doctores Harrison y Adzick. Primero se demostró en el laboratorio la semejanza de las malformaciones creadas experimentalmente en animales con las humanas. Después se intentaron en estos animales operaciones intrauterinas correctoras, demostrando al final de la gestación que la enfermedad inicialmente producida había mejorado antes del nacimiento [9].

Fue en la década de 1990 cuando se aplicó en clínica humana y se fueron delimitando las patologías susceptibles de tratamiento y sus aplicaciones, abriéndose también como se ha dicho, nuevos dilemas éticos considerables.

Las primeras indicaciones de la cirugía fetal fueron aquellas incompatibles con la vida: hernia diafragmática con hipoplasia pulmonar, obstrucción urinaria completa, hidrocefalia obstructiva, algunos teratomas sacrocoxígeos y ciertas malformaciones pulmonares [10].

En España, los antecedentes son escasos y comienzan con el programa fetal desarrollado en Barcelona a partir de 1997, fruto de la relación de los docotres Adzick (Children’s Hospital, Filadelfia [EE. UU.]) y Martínez-Ibáñez (Hospital Valle de Hebrón, Barcelona). Se empezaron a tratar casos de transfusión feto-fetal entre gemelos. En 2001 el doctor Peiró impulsa la formación del grupo de trabajo para confeccionar y organizar una Unidad de Cirugía Fetal, con grandes logros en el tratamiento de la transfusión feto-fetal y en la hernia diafragmática congénita. Se trata de uno de los  primeros centros europeos que aplican estas técnicas, junto con Zúrich y Londres.

En el año 2007 se forma la segunda Unidad de Terapia Fetal en España en los Hospitales Universitarios Virgen del Rocío de Sevilla, de la mano de los doctores Antiñolo (Ginecología y Obstetricia), de Agustín (Cirugía Pediátrica), Losada (Neonatología) y Márquez (Neurocirugía). Es en este año cuando se realiza en dicho centro la primera intervención fetal de un paciente con un mielomeningocele en Europa.

En mayo de 2011 se sumó a este grupo de hospitales el Hospital Infantil La Paz, al realizar su primer EXIT en un neonato con una masa pulmonar y compresión de la vía aérea. Y en diciembre del mismo año, en el Hospital Universitari i Politècnic la Fe de Valencia, también por procedimiento EXIT, se realizó el tratamiento de un feto con un teratoma cervical.

PATOLOGIAS SUSCEPTIBLES DE CIRUGÍA FETAL

La espina bífida es una malformación congénita del tubo neural, que se produce cuando uno o varios arcos vertebrales posteriores no se fusionan correctamente durante la gestación y la médula espinal queda sin protección. El caso más extremo es el mielomeningocele o espina bífida abierta. Los síntomas del mielomeningocele pueden incluir parálisis total o parcial de las piernas, incontinencia urinaria y/o fecal, hidrocefalia, riesgo de infecciones graves (como meningitis) y alteraciones neuropsicológicas. En esta entidad se ha debatido mucho el beneficio de la cirugía durante el periodo fetal. Por supuesto, que esta cirugía se asocia a un mayor riesgo, tanto fetal como materno, pero es asumible en base a sus beneficios. Se ha constatado el efecto favorable sobre estos pacientes y se piensa que es una alternativa válida, especialmente en los casos de afectación amplia o alta, y que puede reducir la morbilidad de una manera significativa [11].

El teratoma sacrocoxígeo fetal se caracteriza por tener una alta mortalidad y un alto número de complicaciones perinatales debido a que puede romperse durante el embarazo o el parto, puede producir un parto pretérmino o producir problemas mecánicos durante éste. En ocasiones el feto puede desarrollar una insuficiencia cardiaca congestiva que puede ocasionar la muerte del feto. Por tanto, en un pequeño número de fetos con este problema el manejo quirúrgico intrauterino permite la reducción tumoral y la desaparición de este cuadro clínico letal.  El tratamiento quirúrgico actual sería, en este caso, realizar una cirugía fetal abriendo el útero y exteriorizando  solamente el tumor y resecarlo parcialmente con el fin de hacer desaparecer la insuficiencia cardiaca y sus complicaciones. La experiencia mundial es escasa, destacando la serie del Hospital de Niños de Filadelfia en Estados Unidos [12].

Algunos fetos con hernia diafragmática son susceptibles de la aplicación de estos tratamientos. Así, los fetos de alto riesgo, con diagnóstico antes de la semana 24 de gestación, herniación hepática e hipoplasia pulmonar tienen un pronóstico extremadamente malo (90% de mortalidad) serían los candidatos a recibir tratamiento intrauterino mediante lo que se conoce como oclusión traqueal [13].

En algunos casos de gemelos idénticos se produce lo que se denomina la transfusión feto-fetal. Se produce el paso de sangre  de un feto al otro a través de vasos sanguíneos en la placenta que normalmente no deberían existir. En estas ocasiones se realiza, mediante técnicas endoscópicas la denominada fotocoagulación intrauterina. Con la ayuda del láser se coagulan los vasos de la placenta entre los dos gemelos, separando así ambas circulaciones placentarias y permitiendo el desarrollo de ambos fetos [14].

En el caso de los derrames pleurales congénitos, se produce un aumento de líquido en la pleura que impide que el pulmón se desarrolle adecuadamente. En estos casos se coloca un drenaje, guiado mediante ecografía, que va desde la cavidad torácica al líquido amniótico. Con esto se consigue mejorar el estado hemodinámico y evitar o tratar el hidrops. Después del nacimiento se retiran los tubos y se trata definitivamente la causa que motivó esta situación [15].

El síndrome de bridas amnióticas abarca un amplio espectro de alteraciones congénitas que se caracterizan por anillos de constricción que pueden provocar distintas lesiones en el feto. En ocasiones al envolver una extremidad puede llegar incluso a su amputación. La intervención consiste en seccionar dicha banda. Se introduce un fetoscopio con un terminal de láser en el extremo que secciona la banda sin dañar el resto de los tejidos [16].

La obstrucción urinaria baja, causada generalmente por válvulas de uretra posterior, es una de las patologías clásicas tratadas por fetoscopia. El tratamiento consiste en la descompresión vesical mediante una derivación vesicoamniótica [17].

También se están realizando tratamientos intrauterinos en fetos con cardiopatías congénitas en casos en los que determinadas estenosis valvulares. El objetivo esencial no es mejorar la supervivencia a corto plazo, que ya es muy alta, sino conseguir salvar la función del ventrículo afectado y evitar un corazón univentricular, claramente con peor calidad de vida y supervivencia a largo plazo [18].

CIRUGIA EXIT

El procedimiento EXIT consiste en mantener la circulación materno-fetal hasta lograr asegurar la vía aérea del recién nacido. Está indicado en casos en que el riesgo de obstrucción de la vía aérea al nacer sea muy alto, ya sea por tumores que compriman la vía aérea, alteraciones del desarrollo laringo-traqueal,  y otras situaciones que pueden ser diagnosticadas prenatalmente.

Es una cirugía que requiere una gran planificación y coordinación, tiene riesgos evidentes para la madre, pero bien realizada permite a los cirujanos pediátricos disponer de un tiempo corto pero suficiente para realizar una traqueostomía o incluso resecar la masa si no existe otra opción. La técnica EXIT también se utiliza en casos de parto prematuro para retirar el balón en la hernia diafragmática [19].

El paradigma en estos casos es el teratoma cervical. Los teratomas cervicales pequeños pueden tratarse satisfactoriamente en el periodo postnatal, siendo los gigantes los que tienen que ser tratados prenatalmente. Los procedimientos que se realizan prenatalmente son la resección intrauterina, la resección durante el parto en soporte placentario (EXIT), la aseguración de la vía aérea mediante intubación en EXIT, la realización de la traqueostomía en EXIT y posterior resección postnatal.

ASPECTOS ETICOS DE LA CIRUGIA FETAL

Estos procedimientos abren, por supuesto, nuevos dilemas éticos ya que tienen un riesgo para la vida fetal produciendo en ocasiones la muerte intrauterina, y en otras, pueden desencadenar un parto prematuro en un feto aún no maduro.

Se exige tanto el consentimiento paterno como materno y aunque se persigue obviamente una intención beneficente, los riesgos de daño o lesión fetales son importantes. Además, esta cirugía pone en riesgo también a una persona sana, la madre, comprometiendo su futuro reproductivo añadido a los riesgos propios de una intervención mayor. Riesgos con fin de obtener en el nonato un resultado que puede no ser perfecto [20].

Aun así, hay que considerar que ya se han realizado con éxito centenares de casos en el mundo, que puede representar la única posibilidad para la supervivencia del hijo y que tiene que valorarse la balanza entre riesgo asumible y el beneficio obtenido. La investigación en nuevas técnicas menos invasivas, en el control de la dinámica uterina y en la aplicación en las diferentes malformaciones fetales tiene un papel muy importante de cara a los próximos años.

Por tanto, debemos aceptar que la cirugía fetal ha dejado de ser un tratamiento experimental en estos momentos. Ya existen estudios prospectivos, aleatorizados y una creciente evidencia científica suficiente que avala la realización de procedimientos quirúrgicos en fetos. El futuro de los mismos vendrá determinado por los avances tecnológicos y por el análisis minucioso de la experiencia actual [21].

CONCLUSIONES

El aborto eugenésico, es en realidad en nuestro país, un aborto condicionado más bien por sentimientos de comodidad y utilitarismo que como verdadero objetivo de mejora de la especie y de eliminación de las enfermedades.

Existe además una falta de información a los progenitores. Esta debería ser completa y exhaustiva, tanto en lo que se refiere a la descripción de los procesos como como a su tratamiento y pronóstico.

 Aunque son pocas las malformaciones susceptibles de tratamiento prenatal, y que además muchas de ellas tienen que cumplir unos criterios de selección para poder aplicarse la corrección intrauterina, estas técnicas no acabarán totalmente con el aborto; pero sí puede frenar la tendencia actual a abortarlo todo.

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[1] Http://www.msc.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/embarazo/home.htm

[2] http://medicablogs.diariomedico.com/httpoctubloges/2012/02/10/le-llaman-aborto-eugenesico-y-es-un-autentico-apostadero/

[3] C. González Marsal. El aborto eugenésico en España, en “Intersticios: Revista Sociológica de Pensamiento Crítico”, 4 (2010), pp. 259-269.

[4] E. Bermejo, M.L. Martínez-Frías. Situación actual en España sobre el diagnóstico etiológico en fetos procedentes de abortos por defectos congénitos. Directrices para un protocolo mínimo, en “Revista de Dismorfología y Epidemiología”, 8 (2009), pp. 18-23.

[5] Testimonio personal.

[6] C. González Marsal. El aborto eugenésico en España. Cit., p. 265.

[7] Testimonio personal.

[8] De Agustín-Asensio JC. Estado actual de la cirugía fetal: evidencias y experiencias, en “ Evid Pediatr” 2011;7:28.

[9] De Agustín-Asensio JC. Estado actual de la cirugía fetal: evidencias y experiencias,  Cit. p. 28.

[10] J. A. Tovar. Ética en cirugía pediátrica: entre la asistencia, la investigación clínica y la innovación, en M. de los Reyes López  y M. Sánchez Jacob (ed), Bioética y Pediatría,  Ergon, Madrid 2010, pp. 601-606.

[11] N.S. Adzick , E.A. Thom , C.Y. Spong, et al. A randomized trial of prenatal versus postnatal repair of mielomeningocele, en  “N Engl J Med”, 364 ( 2011); pp. 993-1004.

[12] H.L. Hedrick , A.W. Flake , T.M. Crombleholme , et al. Sacrococcygeal Teratoma: Prenatal Assessment, Fetal Intervention, and Outcome, en “J Pediatr Surg”,  39 ( 2004), pp. 430-8.

[13] J. Deprest , K. Nicolaides , E. Done’ E, et al. Technical aspects of fetal endoscopic tracheal occlusion for congenital diaphragmatic hernia, en “J Pediatric Surg”, 46 (2011), pp. 22-32.

[14] R.K. Morris , T.J.  Selman, A. Harbidge, et al.  Fetoscopic laser coagulation for severe twin-to-twin transfusion syndrome: factors influencing perinatal outcome, learning curve of the procedure and lessons for new centres, en “BJOG”, 117 (2010), pp. 1350-7.

[15] R.P. Smith, S. Illanes, M.L. Denbow, et al. Outcome of fetal pleural effusions treated by thoracoamniotic shunting, en  Ultrasound Obstet Gynecol, 26 ( 2005), pp. 63-6.

[16] J.L. Peiró, E Carreras, F. Soldado, et, al.  Fetoscopic release of umbilical cord amniotic band in a human fetus, en “Ultrasound Obstet Gynecol”, 33 (2009), pp. 232-4.

[17] E. Gratacós. Terapia y cirugía fetal:indicaciones y resultados actuales, en “Prog Obstet Ginecol”, 51 (2008), pp. 541-58.

[18] E. Gratacós. Terapia y cirugía fetal: indicaciones y resultados actuales, cit.,  p. 551.

[19] Ibid., p. 551.

[20] J. A. Tovar. Ética en cirugía pediátrica: entre la asistencia, la investigación clínica y la innovación, cit., p. 603.

[21] De Agustín-Asensio JC. Estado actual de la cirugía fetal: evidencias y experiencias, cit. p. 28.

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