(Comunicación presentada en las VIII Jornadas de la AEP:
Bioética personalista: fundamentación, práctica, perspectivas
Universidad Católica de Valencia Valencia, 3-5 de mayo de 2012)
Introducción
La relación entre el médico y el paciente es la que se establece entre un profesional de la salud y un ser humano que solicita sus servicios por un problema en su salud. Esta relación interpersonal busca diagnosticar la dolencia del enfermo y se ordena a la ejecución de los actos propios del tratamiento. En esta relación, el paciente, se coloca bajo el cuidado del médico que afirma estar capacitado para atender al enfermo.
Aún cuando esta relación ha presentado modificaciones en función de épocas y culturas vemos que manifiesta una cierta continuidad pues la medicina busca satisfacer necesidades universales y permanentes del ser humano pues proyecta su acción sobre los aspectos fundamentales de la condición humana: nacimiento, vida, salud, funcionamiento físico, integridad psicológica, enfermedad, vulnerabilidad y muerte. Estos son los problemas permanentes del ser humano y los motivos por los cuales siempre se ha buscado la ayuda del médico. Esa relación sanadora es el pilar que define la medicina y el origen de las funciones del médico.
El paciente y el médico se encuentran el uno ante el otro de modo específico, lo cual supone establecer una relación que es en parte igual y en parte diferente a la que se establece en otras relaciones interpersonales.
El paciente acude al médico porque su vivencia existencial cambia debido a que se siente enfermo o porque sufre algún malestar, porque ha detectado que algo no funciona normalmente. De una condición de bienestar ha pasado a una de malestar. La enfermedad despierta la conciencia de sus limitaciones y le acentúa incertidumbres y temores. Incluso puede reducir el horizonte se sus posibilidades futuras. En ocasiones sus limitaciones llevan a que se cuestione si es la misma persona que antes de enfermar. Se convierte en un ser doliente, ser que padece, pasa a ser paciente. En la medida que comprende que él no puede resolver su problema entiende que debe someterse a la interpretación autorizada del conocimiento de otra persona.
Por otro lado, el médico se encuentra bien, de modo que generalmente no experimenta la dolencia del paciente. Mantiene su libertad de actuar gracias a su conocimiento científico. Él también posee su propio mundo de vivencias personales, sociales y profesionales que ha de intentar equilibrarlas para poder comprometerse adecuadamente con el servicio al paciente. Ha de ser plenamente consciente de sus cualidades como persona y como profesional, es decir, conocer sus «talones de Aquiles» en el carácter -si es que los tiene- así como las situaciones en que pueda sentir inseguridad, angustia y hostilidad y desarrollar mecanismos psicológicos para enfrentar dichas contingencias.
Para poder curar ha de ser competente en su área de conocimiento y mantenerse capacitado mediante una formación científica y técnica continua, ha de buscar el bien del paciente individual y no su daño y orientarse primordialmente hacia su cuidado. Ha de manifestar su disponibilidad para curar, aliviar y cuidar y para hacerlo de acuerdo con los intereses del paciente y no los suyos o según los de la familia del paciente, los de la institución o los de la sociedad en general.
De este modo, el médico genera confianza en cuanto a su competencia, sus capacidades técnicas y su carácter moral lo que facilita que el paciente pueda confiar en el médico aún cuando no sintiera inclinación a hacerlo, pues de otro modo no podría esperar ayuda del médico para su problema de salud.
El paciente invita a la persona del médico a entrar en su mundo dolorido y, el médico, al ofrecer su ayuda, acepta entrar en el mundo del enfermo, manteniendo a distancia algunos aspectos de su propia persona. Se produce una entrada de cada persona en el mundo del otro, aunque en distintos grados, de un modo asimétrico. Por lo tanto no es una relación de igualdad. Genéricamente considerada, la relación médica es una relación interhumana y una relación de ayuda. Duhamel indica que la relación médico-paciente es el encuentro de una conciencia, la del médico, con una confianza, la del paciente.
Según Laín Entralgo “el fundamento de la relación médico-paciente es la vinculación que se establece entre el médico y el enfermo, por el hecho de haberse encontrado como tales, entre sí”[1]. Esta relación interpersonal, que conduce a conocer o diagnosticar la dolencia del enfermo, se ordena en seguida a la ejecución de los actos propios del tratamiento que se inician desde el momento mismo en que se establece la relación. Ernest von Leyden[2] decía que el primer acto del tratamiento es el acto de dar la mano al enfermo; y, como señala M. Balint[3], el médico es el primero de los medicamentos que él prescribe.
Material y métodos
Se ha realizado una búsqueda en revistas profesionales y de bioética así como en revistas de sociología médica sobre cuáles parecen ser los aspectos más valorados por los pacientes en la relación médico paciente así como sobre las condiciones médicas que los pacientes consideran fundamentales para mejorar estas relaciones.
Resultados
Podemos preguntarnos: ¿Qué es lo que constituye un buen médico? ¿La eficiencia técnica es suficiente para ser un buen médico? Es obvio que un médico no puede carecer del conocimiento y las habilidades técnicas necesarias de su trabajo y seguir siendo un buen médico. Menos claro es si un médico técnicamente eficiente puede carecer de las habilidades interpersonales necesarias para relacionarse bien con el paciente y seguir siendo un buen médico. Las respuestas a estas dos preguntas deben tener en cuenta sobre todo las opiniones de los pacientes, que son los usuarios de los servicios de salud.
La calidad de la relación médico-paciente puede afectar no solo las respuestas emocionales del paciente sino también la evolución médica, la adherencia al tratamiento y la recuperación. En consecuencia, los médicos deben mejorar las técnicas de comunicación con los pacientes, desarrollar habilidades para compenetrarse con ellos, alentando la participación de los pacientes en las decisiones y transmitiendo respeto y dignidad.
Al revisar los modelos de comunicación en la entrevista médico paciente, Ronald[4] argumenta que la investigación de los últimos decenios evidencia la gran relación que existe entre la comunicación efectiva por parte del médico con la satisfacción del paciente y la satisfacción del propio médico. El aspecto más interesante se refiere a que los médicos en general, tienen poca disposición a escuchar las historias de sus pacientes; sin embargo, tales historias con frecuencia revelan muchos aspectos del sufrimiento humano, posturas corporales, expresiones faciales o cambios en la voz que no podrían ser detectados por las maravillas tecnológicas: Los médicos deben aprender a escuchar con ambos oídos, lo cual significa escuchar con un oído atentamente la información biomédica y con el otro la información psicosocial del paciente. O, como dice, Herranz[5], para no perder la perspectiva, el médico ha de observar a su paciente con una visión binocular. Ha de mantener constantemente despierta la conciencia de que tiene delante a un ser humano. Eso ha de verlo con su ojo sensible a lo humano y personal de su paciente. Pero, al mismo tiempo, con el ojo científico, el médico ha de atender a las necesidades y límites de la precaria biología del paciente.
Analizamos ahora los resultados de trabajos que recogen encuestas realizadas a pacientes en las que se les pregunta por sus mejores y peores experiencias en la interrelación con los médicos o con cualquier personal sanitario y en las que también se les pide sugerencias para mejorar la calidad de la atención. También se pregunta a los médicos y a los pacientes su opinión sobre cuáles son los aspectos que piensan son más valorados por los médicos y por los pacientes y el orden relativo de importancia. Resumimos los resultados de diferentes encuestas[6] comentando cinco aspectos:
a) Siete aspectos más valorados por los médicos a tener en cuenta en una consulta:
1.- Utilizar palabras comprensibles 82 %
2.- Aclarar las dudas 75 %
3.- Animar a seguir el tratamiento 56 %
4.- Escribir en la historia clínica 52 %
5.- Que la consulta sea cómoda y agradable 50 %
6.- Resumir al final lo más importante 47 %
7.- Informar sobre el tratamiento 47 %
b) Orden de importancia concedida por los pacientes a siete elementos de la relación médico paciente, seleccionados por los entrevistadores:
1.- Demostrar estar interesado.
2.- Usar palabras comprensibles (la 1ª para los médicos).
3.- Tranquilizar.
4.- Informar sobre el tratamiento (la 7ª para los médicos).
5.- Facilitar al paciente que comente sus opiniones y puntos de vista.
6.- Aconsejar qué hacer y que sea el paciente quien tome las decisiones.
7.- Preguntar al paciente sobre lo que opina del tratamiento.
Se comprueba que un error médico frecuente es infravalorar la importancia de identificar en cada caso los objetivos explícitos e implícitos del paciente.
c) Los siete aspectos más valorados por los pacientes de la relación con el médico:
1.- Poder ver al médico el mismo día 65 %
2.- Que el médico utilice palabras comprensibles 62 %
3.- Que aclare las dudas 55 %
4.- Que informe sobre cómo hacer el tratamiento 52 %
5.- Que informe sobre los efectos secundarios 51 %
6.- Que me atienda siempre el mismo médico 49 %
7.- Que demuestre estar interesado 43 %
d) Los aspectos menos valorados por los pacientes en la relación con el médico:
20.- Que tenga libertad para comentar mi opinión 35 %
21.- Que me pregunte mi opinión sobre el tratamiento 33 %
22.- Que me aconseje y que sea yo quien decida 28 %
23.- Que me dedique mucho tiempo 22 %
24.- Que se interese por otras cosas no relacionadas 16 %
25.- Presencia física agradable 12 %
e) Orden relativo de importancia concedido por los pacientes a diversos aspectos de la relación médico paciente y porcentaje de los que opinan que su médico debería comportarse de esa forma:
1.- Que demuestre estar interesado 92 %
2.- Que utilice palabras comprensibles 92 %
3.- Que informe sobre el tratamiento 90 %
4.- Que tranquilice 75 %
5.- Que aconseje y sea el paciente el que decida 52 %
6.- Que tenga libertad para comentar mis opiniones 60 %
7.- Que me pregunte mi opinión sobre el tratamiento 69 %
Según los resultados obtenidos, el médico ideal es una persona en la que se puede confiar, se compenetra con el paciente (empatía), es humano, tiene un trato personal y es directo, respetuoso y metódico. Los temas más mencionados fueron la dedicación y la empatía. En relación con la descripción como la «peor experiencia» con un médico las respuestas reflejaban elementos opuestos de las conductas deseadas, en especial la insensibilidad y la falta de respeto. Los problemas relacionados con una mala atención abarcaron desde la arrogancia del médico con el paciente, el desinterés en el paciente como individuo, la impaciencia para contestar las preguntas del paciente y el dejar de analizar el pronóstico con el paciente.
La siguiente lista surge de la presente investigación e ilustra la manera cómo los médicos pueden manejar con eficacia los aspectos humanísticos para cumplir con las conductas ideales esperadas por los pacientes.
Confianza: se refiere al estado del arte (lex artis) que aplica en las prácticas y procedimientos médicos. Facilita que puedan dirigirse a uno para hacer sus confidencias y cumplir sus responsabilidades. No se molesta ante las preguntas de los pacientes sobre la información médica adquirida de otras fuentes. Es accesible al paciente y familiares.
Empatía: es habilidad para captar la experiencia interior del otro. Lleva a cuidar, interesarse y ocuparse del otro con atención personal. Hace contacto visual con el paciente y los familiares. Interpreta correctamente las comunicaciones verbales y no verbales de sus pacientes. Reitera las inquietudes del paciente. Comparte historias personales importantes. Habla en un tono de voz agradable y tranquilo.
Humanidad: usa un contacto físico apropiado. Es atento y está presente para el paciente y la situación. Muestra su interés por estar el tiempo adecuado con el paciente a través de movimientos sin prisas. Ayuda a solucionar problemas no médicos necesarios para el paciente. Hace preguntas personales al paciente sobre su vida. Debate sobre sus propios intereses personales. Utiliza el humor apropiado. Reconoce a la familia del paciente. Recuerda detalles de la vida del paciente conocidos en la visita anterior.
Franqueza: apunta a la búsqueda y lealtad a la verdad. No disfraza ni oculta información a quien tiene derecho a la misma. No usa términos médicos. Explica los pros y los contras del tratamiento. Solicita al paciente recapitular la conversación para asegurarse que ha comprendido.
Respeto: demuestra estima, consideración y cuidado con la persona. Ofrece explicaciones si el paciente lo requiere. Escucha atentamente y no interrumpe cuando el paciente describe sus síntomas. Le ofrece opciones pero también recomienda el curso del tratamiento. Solicita la colaboración para elegir el tratamiento y la dosis. Respeta el pudor del paciente durante la revisión.
Método: brinda explicaciones detalladas. Proporciona instrucciones escritas. Cita al paciente por períodos adecuados. Expresa al paciente el deseo de consultar a otros médicos o hacer una investigación bibliográfica en los casos difíciles.
Discusión
Los médicos que buscan mejorar la calidad de sus interacciones con los pacientes y las facultades de medicina que se plantean brindar una mejor preparación de los nuevos médicos deberían centrarse en las conductas específicas destinadas a la satisfacción del paciente. Esto, al mismo tiempo que evalúa la competencia, ayuda a los médicos a juzgar si están alcanzando los ideales de la relación médico-paciente.
Los servicios médicos son diferentes de otro tipo de servicios. A diferencia de otros servicios prescindibles, la salud es un servicio necesario para los pacientes. La atención de un paciente que llega con una combinación de enfermedad, dolor, ansiedad y miedo le crea al médico un apremio diferente, comparado con otros servicios. Por lo tanto, los servicios médicos son altamente complejos y técnicos. El nivel de conocimiento que tiene el paciente sobre temas médicos lo pone en desventaja, con poca capacidad de elección, por lo que, para obtener un servicio adecuado ha de confiar en su médico. En general, los servicios médicos son inseparables de la presencia física del individuo, son inevitablemente personales. Otros servicios no requieren la presencia física y emocional de la persona como lo hacen los servicios médicos. Raramente entrañan un riesgo tan elevado para el usuario como el servicio médico. La duda diagnóstica, el plan terapéutico o el procedimiento pueden hacer gran daño al paciente. La vida misma puede estar en manos del médico.
En la evaluación de un servicio tan personal e importante, los pacientes están particularmente atentos a qué es lo que pueden ver y comprender para interpretar lo que ellos no pueden ver y comprender. La calidad técnica suele ser difícil de evaluar para los pacientes aún después de haber recibido el servicio. Esto explica porqué la competencia técnica del médico es mencionada menos veces por los pacientes entrevistados. Para los pacientes fue más fácil opinar sobre el modo como el médico realizó el servicio que juzgar la calidad técnica. Los pacientes pueden sentir si el médico está cansado, si tiene prisa, si está preocupado, distante, desinteresado o si el médico tiene un interés verdadero, calma y confianza.
La investigación indica que si los pacientes se ven obligados a elegir entre la calidad técnica y la calidad de la relación interpersonal con el médico, la mayoría elige al médico más eficiente técnicamente. Aún así, una gran parte seleccionó a los médicos con elevada calidad interpersonal. En realidad parece que los pacientes prefieren juzgar lo que para ellos es más fácil. Ellos se basaron más en lo que podían ver y comprender para evaluar al médico y la mayoría evaluó el comportamiento.
La naturaleza de los servicios médicos transforma a los pacientes en una especie de detectives que busca indicios para asegurarse la competencia de los prestadores de salud. En el mundo de los negocios, los ejecutivos se preocupan por coordinar las características del servicio y establecer una imagen de calidad coherente. Esta preocupación no debe ser menos importante para los médicos.
Los indicios se presentan generalmente en 2 categorías principales: técnicos y humanos. Los indicios técnicos se refieren a la calidad técnica que se ofrece. Un error en el informe del laboratorio es un indicio técnico negativo, y la investigación de una ciática mediante una resonancia es una evidencia positiva. Las evidencias humanas provienen de las conductas del médico, elección de las palabras, tono de la voz, nivel de entusiasmo, lenguaje corporal, eficiencia y vestimenta apropiada. Un médico que se sienta mientras conversa con el paciente muestra un indicio humano diferente al que permanece de pie próximo a la puerta.
Las evidencias interactúan, y las percepciones de un tipo de evidencia pueden influir en las percepciones de las otras. Las evidencias técnicas representan el «qué» de la experiencia, enviando mensajes sobre la capacidad y la competencia del servicio. Las evidencias humanas son el «cómo» de la experiencia, y revelan mucho acerca de la dedicación de la organización y de cada médico para brindar un servicio genuino. La investigación fuera del campo médico muestra que las evidencias humanas influyen principalmente en las percepciones emocionales del usuario sobre el conocimiento del servicio. La presente investigación, limitada a las percepciones que tienen los pacientes de sus médicos, revela la gran influencia que tienen las evidencias humanas sobre la memoria de los pacientes, acerca de las mejores y peores experiencias con los médicos.
Aunque la capacidad técnica de un médico es vital, también es importante para los médicos aprender y demostrar habilidades humanas. La mayoría de las organizaciones prestadoras invierten en el desarrollo de habilidades interpersonales para sus empleados, quienes deben interactuar con los usuarios. Es difícil imaginar un servicio en el cual esas habilidades sean más importantes que el servicio médico. Los proveedores de servicios no médicos raramente realizan el tipo de intervenciones de servicio extremas como lo hacen muchos médicos habitualmente.
La preocupación por mejorar las relaciones interpersonales en la prestación de servicios médicos aún no ha llegado como debiera a las facultades de medicina y la formación postgraduada. Los estudiantes, los residentes y los médicos deben tratar de saber cómo son percibidos por los pacientes y buscar cuáles son los deseos de los pacientes respecto de sus médicos, para luego perfeccionar sus habilidades para conseguirlo. Mejorar la comunicación no verbal, escuchar atentamente y compartir la información con el paciente mejoraría la relación médico-paciente. Los médicos necesitan tener conciencia de cómo atienden a sus pacientes, y esto también representa una oportunidad educativa. El trato con el cliente es un tema cada vez más estudiado en las escuelas de negocios y también debería serlo para los médicos y los estudiantes de medicina. Convendría hacer sesiones educativas utilizando el método de intercambio de roles y análisis crítico del participante, en las que se trate el comportamiento médico ideal y la adquisición de hábitos fundamentales.
Modelos de comunicación
1. El modelo clínico centrado en el paciente: el cual presupone que la experiencia del enfermo se mueve cada vez a niveles más abstractos, que se necesita comprender el significado de la enfermedad para el paciente y también sugiere una comprensión compartida del médico y paciente acerca de los fundamentos comunes del problema y su manejo. Exige del médico que entienda y responda a los sentimientos, miedos, percepciones y expectativas, así como la relación entre el sufrimiento y la vida del paciente. Dicho modelo implica: a) considerar que cada paciente es único, b) que el médico debe tener apertura hacia la expresión de sentimientos del paciente, a pesar de que algunos de ellos pueden resultar conflictivos, y c) que se debe tener maestría y actitud mental en el proceso de escuchar, para captar las expresiones verbales y no verbales del paciente, así como entender que el trato de persona a persona se basa en la confianza y el compromiso bilateral.
La comunicación ha de estar centrada en el paciente. Los malos entendidos entre el médico y el paciente en cuanto a la prescripción médica, obedecen a una falta de intercambio de información adecuada, ya que existe mucha información en conflicto, y el enfermo no comprende algunas implicaciones de su diagnóstico ni las acciones que el médico toma. De esto se deduce la importancia de explorar y permitir que el paciente exprese sus expectativas y preferencias hacia las acciones y decisiones del médico, pues el clínico parece no darse cuenta de la relevancia de las ideas del enfermo sobre la indicación médica para el éxito del plan terapéutico. Cabe destacar la falta de participación del paciente en la consulta y que los errores médicos generalmente se asocian con esta falta de participación. El tratamiento no representa la simple ejecución fiel por parte del paciente de las prescripciones terapéuticas del médico, sino que es una empresa en la que el médico y el paciente colaboran a través de su relación interpersonal. De allí, la importancia de la adecuada relación médica para el buen éxito del tratamiento y la necesidad de tratar a los enfermos teniendo en cuenta todos los registros de su personalidad, desde el nivel intelectual hasta las peculiaridades de su vida afectiva.
2. El modelo de abordaje sistémico familiar para el cuidado del paciente: desarrollado desde la óptica de la terapia familiar, considera tres principios: a) que la familia significa el contexto más relevante que puede influir en la salud y la enfermedad, b) que deja de ser válida la ilusión de una díada en la atención médica, para convertirse en un triángulo terapéutico conformado por el médico, el paciente y la familia, en donde esta última es considerada como factor fundamental para obtener buenos resultados, y c) que la mayoría de los desórdenes de salud son la resultante de una interacción compleja de múltiples factores y que el paciente se afecta a diferentes niveles y no sólo en el biomédico.
Conclusiones
Todo acto médico tiene una dimensión técnica y otra ética y mientras la primera se ha desarrollado mucho, hace falta que el profesional se pregunte por la naturaleza del acto médico que realiza y el para qué lo realiza. Una ética médica respetuosa de la persona es imprescindible para recuperar una adecuada relación interpersonal.
En la actualidad se conoce más y mejor el cuerpo biológico pero menos el sufrimiento y la subjetividad del enfermo. Hay que dar prioridad al enfermo y no a la enfermedad. Urge reintroducir al enfermo en el diálogo terapéutico para evitar la deshumanización y despersonalización que amenazan fuertemente a la práctica médica.
Es necesario implantar intervenciones educativas que contribuyan a solucionar problemas como los detectados, siendo el médico quien debe explorar las ideas y expectativas del paciente, para maximizar lo valioso de tal información en cada consulta. Para hacer frente a esta necesaria actualización es necesario un mayor conocimiento de las nuevas y cambiantes situaciones reales. La familiaridad con estos aspectos que rodean la enfermedad, debería conseguirse con un nuevo hábito de análisis riguroso y colectivo, con formación y desarrollo de las capacidades necesarias, con el aprendizaje de habilidades comunicativas y de gestión emocional, de la misma forma que se hace en la formación académica y técnica. Es inconcebible que aún hoy en día no se reciba formación alguna sobre la relación clínica y su complejidad progresiva ni en los estudios de pregrado ni de postgrado.
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[1] P. LAÍN, La relación médico-enfermo. Historia y teoría, En “Revista de Occidente”, 1964 (2), pp. 15.
[2] E. VON LEYDEN, Citado por P. LAÍN, La relación médico-enfermo. Historia y teoría, En “Revista de Occidente”, 1964 (2), pp. 21.
[3] M. BALINT, The doctor the patient and the illness, Londres 1957.
[4] M. RONALD, T. EPSTEIN, L. CAMPBELL, A. STEVEN, R. COHEN-COLE, L. McWHINNEY, G. SMILKSTEIN, Perspectives on Patient-Doctor Communication, en “The Journal of Family Practice”, 1993; 37 (4), pp. 377-387.
[5] G. HERRANZ, La medicina paliativa, ejercicio de ciencia y de humanidad, en “Aceprensa”, 1/10/2008.
[6] DJ. TORÍO, TMC. GARCÍA, Relación médico-paciente y entrevista clínica (I): opinión y preferencia de los usuarios, En “Atención Primaria”, 19 (1) (1997), pp. 44-60. Ver también: G. MAKOUL, P. AMTSON, T. SCHOFIELD, Health promotion in primary care: Physician-patient communication and decision making about prescription medications, En “Social Science & Medicine”, 41 (9) (1995), pp. 1241-1254.
