(Comunicación presentada en las VIII Jornadas de la AEP:
Bioética personalista:
fundamentación, práctica, perspectivas
Universidad Católica de Valencia
Valencia, 3-5 de mayo de 2012)
M. Carmen Montaner Abasolo* y Enrique Soler Company**
* IES Orriols. Valencia
** Servicio de Farmacia. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia.
Palabras clave:
Relación sanitario-paciente, personalismo, comunicación, ética, coaching.
Key works:
Relationship health care professionals-patient, personalism, communication, ethic, coaching.
1.1. Resumen
Las habilidades de comunicación con el paciente forman parte de la práctica sanitaria y contribuyen a los objetivos de salud y de humanización. Es más, con herramientas básicas del coaching y desde la perspectiva personalista, se puede transformar la vida del paciente desde los primeros momentos de intervención.
Más allá de las palabras, el paciente, en su multidimensionalidad, necesita sentirse confortado y atendido. El sanitario transmite su información de manera verbal y no verbal. Se ha descrito como “cálido, amigable, firme y tranquilizador” en las llamadas consultas “positivas”, aquellas en que existe una respuesta empática a las inquietudes cognitivas y emocionales del paciente. Lo opuesto es la asunción de roles y estilos no empáticos (paternalismo, servilismo, autoritarismo, laissez-faire, etc.).
La formación en habilidades de comunicación del personal sanitario resulta un deber ético. La perspectiva personalista, abierta a lo trascendente, resulta especialmente adecuada en el ámbito sanitario y en situaciones límite, en que la comunicación debe hacerse desde la realidad compleja que vive el paciente con atención personalizada y personalizadora.
1.2. Abastract
The abilities of communication with the patient are part of the sanitary practice and contribute to the humanization and health objectives. It is more, with basic tools of coaching and from the personalistic perspective, the life of the patient can be transformed from the first moments of intervention.
Beyond the words, the patient, in his multidimensionality, needs to feel comforted and taken care of. The health care professionals transmits his information of verbal and nonverbal way. It has been described like “warm, friendly, firm and reassuring” in the calls “positive” consultations, those in which exist a emphatic answer to the cognitive and emotional restlessness of the patient. The opposed thing is the assumption of rolls and no emphatics styles (paternalism, servility, authoritarianism, laissez-faire, etc.).
The formation in abilities of communication of the health care professionals turns out to have ethical. The personalistic perspective, opened the transcendence, is specially suitable in the sanitary scope and limit situations, in which the communication must become from the complex reality that the patient lives, with customized and personalizing attention.
Introducción:
Citando a Javier Gafo, lo que constituye el “principal problema bioético” es cómo humanizar la relación entre aquellas personas que poseen conocimientos médicos y el ser humano, frágil y frecuentemente angustiado, que vive el duro trance de una enfermedad que afecta hondamente a su persona[1].
Definimos “la persona” como una unidad interrelacionada de dimensiones, entre ellas las dimensiones física, psíquica, social, espiritual, moral, biográfica, vocacional y estética. Pues bien, todas estas dimensiones parecen ser activadas cuando la vulnerabilidad humana aparece contundentemente en situación de enfermedad, más aún cuando ésta puede derivar hacia la muerte en un corto plazo de tiempo.
La asimetría relacional paciente-médico es obvia; el paciente, además de necesitar recibir adecuadamente la información, también necesita ser atendido y confortado.
La concepción antropológica influye en la práctica médica; por eso en Bioética se habla de los modelos utilitaristas, ontologistas, personalistas, etc. Es algo fundamental, siendo el modelo personalista el que todo lo supedita a la persona y su dignidad inalienable.
Pero, aun siendo el enfermo y toda su realidad el centro de la práctica médica, puede en muchos casos mejorarse la comunicación del personal sanitario hacia el paciente; siendo esto debido a la falta de preparación en las habilidades comunicativas específicas de dicho ámbito.
Se detecta, por ejemplo, que, en ocasiones, el alargamiento indebido de costosos tratamientos fútiles es debido en parte a una falta de destreza comunicativa del médico, a una concepción reduccionista de la persona donde la muerte es algo a evitar, o bien a otras causas (comodidad, complacer a los familiares, etc.).
En otros campos, como las adicciones, se constata que una información sobre las drogas puede no conllevar una disminución del consumo sino más bien lo contrario. Y volvemos a las mismas causas, una deficiente destreza comunicativa y una visión reduccionista de la persona humana, al atenderse únicamente los aspectos cognitivos en la información dada.
Otros ámbitos de la bioética donde la concepción humana del profesional sanitario y sus habilidades de comunicación con el paciente y sus familiares son factores clave en los resultados de la acción sanitaria son: eutanasia, trasplantes, aborto eugenésico o por violación, etc.
Por otra parte, se han detectado como consultas positivas aquellas en que el personal médico además de dar la información se ha mostrado cálido, amigable, firme y tranquilizador. Lo cual ha influido en la mejor y más pronta recuperación de la salud del paciente.
Algunos profesionales dan muestras de saber superar barreras de comunicación, de aprovechar las oportunidades empáticas, de comprender más allá de las palabras, de utilizar la comunicación persuasiva, etc., de manera que, mostrando el respeto debido a la autodeterminación del paciente y su corresponsabilidad, ayudan auténticamente a la persona (y en todo su ser). Son profesionales que tienen formación en habilidades de comunicación, adquirida habitualmente fuera de las Facultades de Medicina.
En la presente comunicación vamos a mostrar algunas pautas para mejorar las habilidades de comunicación con el paciente de cara a los objetivos de salud integral y calidad de vida/muerte del mismo, siempre desde el marco personalista, que tiene en cuenta la persona del sanitario y la del paciente, para una relación interpersonal de humanización y de realización personal de ambos, incluso en situaciones de importante complejidad bioética. Y para ayudarnos en esta tarea aportaremos algunas herramientas básicas de «coaching».
Herramientas de coaching: comunicación vital, positiva, trascendente y natural.
El coaching, mediante el entrenamiento en la escucha activa, las preguntas desafiantes, la objetivación de las emociones por medio de escalas, el estudio de la energía vital, las técnicas de asertividad, la ampliación de perspectiva, la focalización en las posibilidades versus limitaciones, etc., va a aportarnos herramientas útiles en el quehacer diario de la práctica sanitaria.
Además, desde una perspectiva personalista, las relaciones se crean con naturalidad y actitudabierta al crecimiento personal propio y de los otros. Lo opuesto es la asunción de roles y estilos no empáticos: paternalismo, servilismo, autoritarismo, laissez-faire, etc.
Aspectos como el bloqueo de la energía en el trabajo, la necesidad de la autoestima en el profesional sanitario y cómo se puede mejorar durante el ejercicio profesional por medio de una interacción de tipo empático con el paciente, la importancia de la apertura a lo transcendente para que todo cobre otra dimensión y cohesión, las palabras a utilizar, el imaginario a transmitir, la comunicación no verbal, las barreras de comunicación, etc., son puntos en los que incidir.
En comunicación se habla de que transmitimos mucho más que las palabras; es bien sabido que hacemos caso de lo no verbal cuando detectamos (incluso inconscientemente) un desajuste entre las palabras y el cuerpo. Al mismo tiempo, la gestión de lo corporal ayuda en la propia emoción y seguridad del profesional de forma que su comunicación se haga más efectiva y mejor. Ahora bien, nunca hemos dejar de recalcar que las palabras, cada una de ellas, son importantes y tienen un efecto hipnótico en algún grado, especialmente en determinadas circunstancias.
Factores cognitivo-emocionales en la relación médico-paciente.
Algunos autores como Borrás[2] han investigado los factores emocionales en la relación médico-enfermo. Analizando diversos trabajos, observa que se han estudiado los efectos de una manipulación de tipo cognitivo (las creencias y expectativas de los pacientes acerca del diagnóstico, tratamiento y pronóstico de su enfermedad) en los resultados de salud; pero también hay trabajos que han evaluado los efectos de los factores emocionales implicados en la comunicación médico-enfermo. Las «consultas positivas» (aquéllas en las que el médico se muestra cálido y amigable, firme y tranquilizador) resultan más eficaces que las «consultas neutras» en cuanto a disminuir el dolory acelerar la recuperación. Si bien la mayoría de los trabajos no alcanza a analizar la influencia de los factores emocionales de manera independiente, sino que lo hace en interacción con los factores cognitivos.
En resumen, es importante la comunicación positiva en sus aspectos verbales y no verbales y de manera que incluya lo emocional. Desde un trato impersonal, formal o incierto del profesional sanitario no se generan los mismos efectos saludables en el paciente que los que se pueden generar desde la transmisión de unas expectativas e implicación cognitivo-emocional del médico o sanitario. Esto último nos remite por analogía al conocido Efecto Pigmalión tan aplicado en el ámbito educativo, que explica cómo las expectativas del profesor se traducen en resultados en el alumno, aunque no de manera mágica o automática sino desde la seguridad y autoestima del profesional.
¿Es posible entrenar unas buenas habilidades de comunicación?
Desde una formación en coaching, Pedagogía y Farmacia, venimos desarrollando Talleres formativos en habilidades de comunicación para Farmacéuticos, Médicos y Psicólogos Residentes. Detectamos en cada uno de ellos ciertas lagunas que podrían haberse abordado ya en la universidad; de cualquier forma, sus testimonios nos afirman sobre la utilidad de este tipo de iniciativas tan necesarias en las profesiones sanitarias. Al igual que otras habilidades, como la diagnóstica, de intervención, etc., unas buenas habilidades de comunicación también pueden ser entrenadas y aprendidas.
Según Roter et al.[3], un curso de entrenamiento en habilidades de comunicación de tan sólo 8 horas de duración resulta manifiestamente eficaz para mejorar algunas conductas empáticas; son necesarios para captar la carga emocional de los pacientes, examinar la comprensión de las indicaciones prescritas, evaluar las expectativas de los pacientes, instarles a preguntar todo aquello que les preocupa, ofrecerles apoyo u organizar con ellos una agenda de visitas, etc. Los beneficios para los pacientes de unos conocimientos básicos en habilidades de comunicación son que muestran menos malestar emocional, mejor seguimiento de las pautas y adhesión al tratamiento, más pronta recuperación, etc. Aún más, podemos afirmar que contando con las herramientas del coaching personalista se incrementa el potencial de posibilidades para el paciente y para el profesional. Desde los primeros momentos de intervención sanitaria se puede transformar en algún sentido la vida del paciente.
Los pacientes raramente verbalizan su malestar emocional pero ofrecen “pistas” verbales, que Suchman et al.[4] denominan “oportunidades empáticas potenciales”. El médico puede entonces aprovechar la oportunidad para invitar al paciente a que exprese su emoción (“continuador de la oportunidad empática”) o, como resulta habitual, ignorar esta oportunidad (“finalizador de la oportunidad empática”). En el primer caso, una vez que el paciente haya respondido expresando su emoción (“oportunidad empática”), el médico podrá reconocer y corresponder a la emoción (“respuesta empática”) o no hacerlo (“finalizador de la oportunidad empática”). En el primer caso, el paciente se sentirá finalmente confortado y comprendido. Los pacientes que son interrumpidos –afirman Suchman et al.– en alguna de las fases precedentes responden a menudo aumentando la intensidad de sus pistas emocionales (lo cual generará sentimientos de frustración y podrá ir acompañado por respuestas de rechazo, percepción de falta de control e indefensión).
A modo de resumen, en las consultas positivas:
- Los pacientes no verbalizan su malestar emocional, pero ofrecen “pistas” verbales (oportunidad empática potencial).
- El clínico invita a que el paciente verbalice…
- Respuesta empática. Paciente confortado y comprendido.
Al igual que Borrás defendemos que la necesaria formación en habilidades comunicativas de los profesionales sanitarios, y fundamentalmente de los clínicos, no es solo aconsejable, sino éticamente inexcusable.
La actitud de empatía en un marco de donación humana
Hemos hablado de la importancia de tener una actitud empática y unas buenas habilidades de comunicación, para mejorar la capacidad de diagnosticar y tratar a los pacientes, para incrementar el grado de cumplimiento terapéutico, aumentar su satisfacción y los resultados en su salud.
Resumamos esquemáticamente en tres pasos lo que, desde la psicología, supone una interacción empática:
1. E= Escuchar
- Escuchar al otro de manera receptiva y en silencio.
Escuchar es entrar en silencio en el mundo del otro.
- Acompañamiento con el cuerpo.
2. R= Recapitular
- Recapitular lo que el otro dice con sus mismas palabras.
- Acompañamiento con el cuerpo.
3. E= Expresarme
- Por último es el turno de comunicar lo que debe o quiere decirse.
- En el canal predilecto del interlocutor (visual, auditivo…).
Desde el marco personalista, sin descartar nada de lo anterior, trascendemos la perspectiva puramente psicologicista, para detectar las necesidades más profundas, comprendiendo más allá de las palabras y al mismo tiempo respetando la multidimensionalidad personal, la total dignidad y la libertad humanas.
La empatía es fundamental ya que las razones funcionan si el otro nos percibe cercano a su forma de pensar, sentir y actuar; la mejor comunicación se hace desde la construcción de las relaciones; pero, obviamente no hay que olvidar que el objetivo no es la buena comunicación y la relación con el paciente, sino la curación o la salud integral del mismo. Siendo ésta a su vez, comunicable y comunicada (verbal o no verbalmente).
No basta pues la “aptitud” empática sino una actitud de donación humana abierta al crecimiento y enriquecimiento personal mutuo. Describimos a continuación seis capacidades de donación humana desde la perspectiva personalista:
- Dar/recibir la atención apropiada (toda persona necesita ser aceptada; y toda ella).
- Seguridad para crecer (como personas, integralmente y hasta que nos morimos).
- Sensación de autonomía.
- Conexión emocional con otros (las emociones son motor motivacional).
- Sentido de logro, vocación y realización personal.
- Sentido de reto, de estímulo.
En las relaciones sanitario-paciente, estas seis capacidades se ponen en juego en las más diversas situaciones y en toda comunicación interpersonal. Las herramientas del coaching, por otra parte, también pueden ser aplicadas con un marco de trascendencia, abiertas a la dimensión espiritual. Es quizá entonces cuando hablamos de amor más que de empatía, cuando la confianza posibilita la autonomía más libre, etc.
El sentido de la vida y de la muerte
Sin menguar la importancia de todo lo dicho anteriormente, no podemos evadir las situaciones extremas; éstas nos remiten a una aportación fundamental, la de Victor Frankl, fundador de la Logoterapia. Este psiquiatra, en la situación límite de los campos de concentración nazis, demostró que era “el sentido” lo que constituía la clave de que hubiera personas que, aun en las más horribles condiciones, lograran sobrevivir. El “sentido” lo constituía algún miembro de la familia que esperaba su vuelta o, la propia vivencia religiosa (el supra-sentido).
Si para el psicoanálisis, la dialéctica se establece entre el “deseo de placer” (Freud) y el “deseo de poder” (Adler); en cambio, para Frankl, ambos son efectos pero nunca fines en sí mismos; él aboga por la “voluntad de sentido”. Pero, ¿cómo hallamos nuestro sentido? ¿cómo hallarlo en situación de enfermedad? Frankl, presenta tres grandes acercamientos:
– los “valores actitudinales”, que incluyen virtudes como la compasión, valentía y un buen sentido del humor y, lo que le caracterizó, el sentido a través del sufrimiento (que se puede vivir con dignidad),
– “los valores experienciales o vivenciales”, como el heroísmo en su lucha personal, el goce, el disfrute estético, el amor hacia otra persona, y
– los “valores de creación”, que proceden de lo que el individuo es capaz de producir e inventar, expandiendo su psicología y abriendo una ventana hacia nuevas formas de vida.[5]
Ahora bien, al final, estos valores actitudinales, experienciales y creativos son para él meras manifestaciones superficiales de algo mucho más fundamental, el supra-sentido. Aquí podemos percibir la faceta más religiosa de Frankl: el supra-sentido es la idea de que, de hecho, existe un sentido último en la vida; sentido que no depende de otros, ni de nuestros proyectos o incluso de nuestra dignidad. Es una clara referencia a Dios y al sentido espiritual de la vida.
En definitiva, cuando un paciente tiene una enfermedad con mal pronóstico no es lo mismo mentirle o decirle las cosas con toda claridad, que conversar desde la realidad compleja que está viviendo, de manera que el paciente genere un sentido de reto, encuentre o acepte la posibilidad de sentido, reciba los diversos apoyos humanos, descubra la esperanza (inmanente y/o trascendente), se sienta confortado desde la comprensión de un profesional sanitario con quien comparte un sentido religioso, etc. Más que nunca, en el final de la vida, el paciente, en su multidimensionalidad, debe ser atendido de manera integral, personalizada y personalizadoramente.
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[1] Gafo J. Humanización: Bioética y humanización de la medicina. En: 10 palabras clave en Bioética. Editorial Verbo Divino. Estella. 1993.
[2] Cf. Borrás, F. X., La comunicación médico-enfermo como posible factor de mejoría o yatrogenia: psiconeuroinmunología. En: Dolor y sufrimiento en la práctica clínica. Monografías Humanitas. Fundación Medicina y Humanidades Médicas. Barcelona. 2003.
[3] Cf. Roter DL, Hall JA, Kern DE, Barker LR, Cole KA, Roca RP. Improving physicians’ interviewing skills and reducing patients’ emotional distress. A randomized clinical trial. Arch Intern Med. USA, 1995; 155(17):1877-84.
[4] Cf. Suchman AL, Markakis K, Beckman HB, Frankel R. A model of empathic communication in the medical interview. JAMA 1997;277:678-682.
[5] Cf. Frankl V.E., Ante el vacío existencial. Hacia una humanización de la psicoterapia. Barcelona, Herder, 1990.
