(Comunicación presentada en las VIII Jornadas de la AEP:
Bioética personalista:
fundamentación, práctica, perspectivas
Universidad Católica de Valencia
Valencia, 3-5 de mayo de 2012)
- INTRODUCCIÓN
Esta comunicación responde a un doble objetivo. En primer lugar hacer referencia a la trascendencia que tuvo en Medicina la aparición de una nueva mentalidad en el abordaje de la enfermedad mediante la comprensión del sujeto que enferma como persona. Pedro Laín se refiere a ella con el nombre de mentalidad antropopatológica. Uno de los axiomas principales de esta mentalidad sería el siguiente: No hay enfermedades sino personas que enferman. Atendiendo a las características de la misma, observaremos las implicaciones que se derivan de esa nueva mentalidad en el ámbito de la práctica sanitaria: la relación médico-paciente o, de forma más amplia y correcta, la relación sanitario-paciente.
El segundo objetivo sería ver los aspectos positivos de esa nueva mentalidad para una rehumanización de la praxis sanitaria. Consideramos que este aspecto a tratar es un capítulo central de la Bioética.
- UNA NUEVA RAMA DE LA ANTROPOLOGÍA: LA ANTROPOLOGÍA MÉDICA
¿Qué entendemos por Antropología Médica? Existen dos versiones de esta disciplina que podemos describir del siguiente modo:
a. Una rama de la A. Socio-cultural: con el título antropología médica, traducción del inglésmedical anthropology, se denomina a esa rama de la antropología social- cultural que desde 1963 desarrolla una investigación empírica sobre los procesos sociales y las representaciones culturales de la salud, la enfermedad y las prácticas de atención o asistencia relacionados con ella. La antropología médica busca la manera de satisfacer las demandas humanitarias y científicas del campo de la medicina, mediante la búsqueda del origen social de las enfermedades, así como []investigando acerca de los obstáculos que deben enfrentar las personas en el cuidado de su salud. Los estudios etnográficos que se llevan a cabo consisten mayormente en observaciones, entrevistas y cuestionarios para conocer la manera en que las personas perciben la salud y las enfermedades, y de qué manera la sociedad, la cultura, la política y el ambiente afectan su salud positiva o negativamente [1].
b. Estudios que nacen en el S.XX en Europa con un enfoque científico y filosófico del hombre, la salud y le enfermedad: Este segundo enfoque es el que nos interesa en la presente comunicación porque en él se inscribe la inspiración lainiana. No obstante, ambos enfoques pueden ser complementarios. La antropología médica nace en un contexto de crisis en la medicina del S. XX. Las distintas ciencias están replanteando sus fundamentos metodológicos. En el caso de la medicina algunos teóricos critican que esta se fundamente únicamente sobre los saberes biofísicos y bioquímicos. Entre 1920-1930 surge una fuerte crítica al impersonalismo del positivismo médico. Como reacción ante esta situación surgen unas nuevas ciencias médicas y paramédicas (sociología de la medicina, introducción a la medicina y antropología médica) Con ello se está iniciando el progreso hacia la consideración del enfermo como persona individual. Dos autores que destacarán en este frente sonO. Schwarz y su obra Medicina Antropológica (1929) y Von Weizsäcker (1927). Como otros médicos de la época se sentirán atraídos por las nuevas teorías de antropología filosófica y aplicarán sus tesis al campo de la medicina. Parten de la consideración de que no se puede fundamentar adecuadamente el saber médico sin un fundamento del mismo en una idea del hombre.
La antropología médica pasa por cuatro etapas [2]:
1ª Sigmund FREUD: las teorías freudianas y el método psicoanalítico van a ser el punto de partida y el fundamento de una nueva medicina centrada en el enfermo. El descubrimiento de enfermedades cuya etiología no parece ser física pone en situación de búsqueda de las etiologías psíquicas (trastornos por conversión, neurosis, histerias etc)
2ª Círculo de Viena de medicina interna (Schwarz)
3ª Escuela de Heidelberg: L. von Krehl (1861-1937) y sus dos discípulos más aventajados R. Siebeck y V. Von Weizsäcker
4ª Medicina Psicosomática en EEUU: tras las 2ª Guerra Mundial y el ascenso de Hitler al poder muchos psicoanalistas judíos comienzan un éxodo desde Europa hasta EEUU constituyéndose un núcleo de actividades en medicina psicosomática (las figuras más relevantes en España son Juan Rof Carballo y Juan José López Ibor)
Se inicia así una nueva mentalidad o paradigma médico que Pedro Laín bautiza con el nombre de mentalidad antropopatológica. Ésta pretende sustituir a la anterior mentalidad cosmopatológica que entendía al paciente como un mero ser natural sin atender a sus particularidades propiamente humanas: la razón, la libertad, la interioridad etc.
La antropología médica que Laín publica en el año 1984 se construye sobre esta nueva mentalidad, no obstante esta temática en Laín ha tenido un largo tiempo de maduración. Ya en 1943 con ocasión de su obra Estudios de Hª de la Medicina y antropología médica, comienza a desgranar un análisis de la nosología en la medicina contemporánea en el que contrapone distintos modos de entender la etiología de la enfermedad proponiendo una nueva idea de nosología “humana”. Esta nueva idea implica la consideración no sólo de la reacción biológica del cuerpo humano sino también de la reacción personal.
En esta obra anteriormente citada Laín se pregunta ¿es realmente posible al médico, entonces, hacer historia clínica singular y privativa del enfermo al que asiste? Esta y no otra es la finalidad de la mentalidad personalista que Laín se encargará de difundir en sus escritos. Respecto a la naturaleza de tal proceder en el diagnóstico nos dice Laín:
El único medio de lograr una historia singular del enfermo es hacer la historia “desde” los ingredientes personales de la enfermedad (desde lo que la enfermedad tenga de psíquico-espiritual), en lugar de hacerla “desde” sus elementos naturales (…) Lo que me “individualiza” es mi cuerpo y su peculiaridad funcional y mensurativa; mi estura, mi color de la piel etc pero en cuanto pretendo pensar científicamente, esta individualización no pasa de ser probable o estadística (…) En cambio, los contenidos de mi vida psíquico-espiritual y la melodía temporal de mis acciones estrictamente personales son en absoluto singulares e intransferibles [3].
En conclusión, si el cuerpo me individualiza estadísticamente, la intimidad personal y mi conducta lo hacen cualitativamente.
Esta idea de nosología personal apuntada en 1943 quedará sistemáticamente desarrollada en 1950 año en el que se publica la obra La historia clínica. Historia y Teoría del relato patográfico. En ella desarrolla detenidamente un análisis de las mentalidades explicativas de la patología a lo largo de la historia. Concretamente se centra en cuatro: biopatológica, antropopatológica, anatomoclínica y fisiopatológica.
Atendiendo como siempre a las razones de unos y otros, Laín valora positivamente esa mentalidad antropopatológica y lanza sus crítica hacia la consideración del hombre (y consecuentemente de la enfermedad) como un mero organismo. El hombre es su organismo pero también es “algo más” que su organismo [4].
Por ejemplo, alega Laín, la digestión del hombre no es biología sino antropología o biología antropológica [5].
En la asunción personal de esta mentalidad por parte de Laín se unen diversas influencias, principalmente los promotores de ella desde el Circulo de Viena y la Escuela de Heilderberg, pero todo va a quedar coronado por el influjo filosófico de su maestro y amigo X. Zubiri. La mentalidad personalista ante la enfermedad nos es otra cosa que tomar en serio la afirmación zubiriana acerca del hombre como agente, actor y autor de sí mismo. Desde una perspectiva crasamente organicista o cosmológica no se atenderá a lo que pone la persona con sus inteligencia y libertad en el proceso de enfermar y de sanar.
Como indicábamos en la sinopsis histórica esta nueva mentalidad no se puede entender al margen de los avances del psicoanálisis. Entre 1918-1922 varios alumnos de Freud aplican el psicoanálisis a casos tradicionalmente considerados orgánicos. El mismo O. Schwarz forma a un grupo de médicos en esta línea. El trabajo obtenido en sus investigaciones queda recogido en la obra colectiva Psicogénesis y Psicoterapia de los síntomas físicos (1925). Schwarz optará por un modelo sintético que unifica distintas disciplinas para una mejor compresión del origen de la enfermedad y su terapéutica.
Pero, ¿cuáles son las aportaciones más relevantes de Freud y el Psicoanálisis en el proyecto de una nueva mentalidad médica? Podemos seleccionar las siguientes:
- Dirigir la atención hacia la persona individual del enfermo.
- Descubrir la importancia del diálogo con el paciente tanto para el diagnóstico como para el tratamiento (dimensión auditiva e interpretativa frente a la visual y táctil) El especialista psicosomático será, en esencia, el médico que escucha al paciente.
- Valoración del componente instintivo de la vida humana.
- Comprensión de la interacción entre la vida psíquica y los movimientos vegetativos
- Visión de la enfermedad dentro del todo de la biografía del enfermo
Por ello a partir de este momento se insistirá en la individualidad del enfermo. V. Krehl afirmará que no hay enfermedades sino personas que enferman en clara referencia a la particularidad de una enfermedad dependiendo de la persona que la padece.
Por su parte Siebeck abordará el valor de la historia clínica de un enfermo insistiendo en que esta es siempre la historia de un enfermo. El curso de la enfermedad depende no sólo de la enfermedad sino también del enfermo, de su actitud y de su situación en la vida.
- LA ANTROPOLOGÍA MEDICA EN ESPAÑA: Pedro Laín Entralgo (1908-2001)
En nuestro país nadie mejor que Pedro Laín, catedrático de Historia de la Medicina hasta 1978 en la UCM, ha sabido transmitir esta disciplina médica que unifica los saberes propiamente naturales con la reflexión filosófica acerca de la persona como animal enfermable y sanable. Pedro Laín define así la antropología médica:
Es un conocimiento científico del hombre en tanto que sujeto sano, enfermable, enfermo, sanable y mortal. Ella y sólo ella es el verdadero fundamento del saber médico, aunque a veces no lo advierta el práctico de la medicina [6].
Pedro Laín, muy influido por Scheler, Dilthey, Ortega y Xavier Zubiri ha desarrollado un sólido pensamiento antropológico que tuvo el acierto de mostrar las consecuencias de una antropología centrada en la persona para quienes desde el ámbito médico querían comprender en su radicalidad tanto la salud como la enfermedad humana.
Secundando el espíritu de los antropólogos médicos de principio del siglo XX, Laín escribe en 1984 la obra Antropología médica para clínicos en la que pone como fundamento del saber médico el saber antropológico [7]. Los distintos saberes médicos (clínico, patológico, bioquímico etc etc) quedan desfondados si no tienen su base en un conocimiento de lo que es el hombre. En definitiva, el objeto de la medicina es la salud, pero la salud del hombre. Este hombre que por naturaleza es persona, añade ciertas peculiaridades tanto a la enfermedad como a la salud. La persona se apropia de la enfermedad, la hace suya y, ese proceso libre de apropiación, personaliza la propia enfermedad o los caminos hacia la salud.
La antropología médica tendrá a su vez como fundamento la antropología general o conocimiento científico filosófico del hombre [8]. Laín, como bien sabemos, opta por la antropología zubiriana pues la considera como la más rigurosa y adecuada al saber científico del s. XX. Decía Letamendi[9]: quien sólo sabe medicina, ni siquiera medicina sabe. Para evitar este error de construir un saber médico fundado únicamente en saberes biofísicos y bioquímicos se precisa recuperar una antropología de base que nos permita comprender qué, cómo y quién es el hombre. La primera parte de su antropología médica tiene como pórtico de entrada el estudio de la realidad del hombre. En estas páginas alumbra Laín la consideración del ser humano como estructura dinámica.
3.1.PERSONA Y ENFERMEDAD
Gracias a esta antropología médica podemos distinguir en la enfermedad distintos momentos que son imprescindibles conocer para abordar de forma integral al ser humano: momento psicoorgánico, social, histórico y personal.
Son las cuatro circunstancias o características de esa realidad humana. Quizá las tres primeras sean más conocidas mientras que la novedad se encuentre en subrayar la relevancia del momento personal: nuestra enfermedad no queda individualizada sólo por ser nuestro psicoorganismo una realidad individual, sino también por ser personal.
¿Cómo se personaliza la enfermedad? Laín nos habla de tres medios personalizantes:
1. La proyección: ya sea de forma subconsciente antes del inicio de la enfermedad o subconsciente o conscientemente después el acto de proyectar lo que uno va a ser tiene su peso en la estructura de la enfermedad.
2. La apropiación: de forma también subconsciente o consciente el enfermo hace suya la enfermedad incorporándola a su vida propia. Lo específico de la persona, dice Laín, es vivir en propio.
3. La interpretación: el paciente elabora el significado que para él tiene y puede tener la enfermedad lo que tendrá no pocas implicaciones en la consideración integral del enfermar. Por ejemplo, si el paciente interpreta que la enfermedad ha sido fruto de su modo de vida, esa interpretación le llevaría, por ejemplo, a una modificación de hábitos personales.
3.1.1. La enfermedad como problema antropológico
La enfermedad es, en la vida del hombre, una causa frecuente de dolor y sufrimiento. Desde un enfoque genérico podemos jugar con una definición de enfermedad que tendría validez tanto para definir la enfermedad humana como la animal. Su formulación sería así:
La enfermedad es un desorden morfológico y funcional [10] (…) pero también es una reacción de carácter autorreparador consecutiva a ese desorden y adecuada a él [11].
El proceso de la enfermedad puede finalizar:
- Con buen éxito (Enfermedad curable)
- Fracaso parcial (Enfermedad cicatrizal)
- Fracaso total (Enfermedad mortal)
Sin embargo, una vez asumido que el hombre es algo más que una entidad natural, por tanto, que es una realidad personal, esa definición nos resulta poco específica e incluso pobre a la hora de describir qué sucede en la vida del que enferma.
Laín se detiene en primer lugar en destacar los rasgos propios de la enfermedad humana que la distinguen de la mera enfermedad animal:
- El animal “siente” la enfermedad, el hombre se sabe enfermo
- Es un episodio biográfico
- Es fuente de acción creadora: origen de la medicina (empírica o mágica)
- Es objeto de apropiación
- Influencia de la inteligencia y la libertad
Apuntados estos rasgos avanza Laín hacia dos definiciones complementarias del enfermar personal. La primera dice así:
La enfermedad humana es un modo aflictivo y anómalo del vivir personal, reactivo a una alteración del cuerpo psico-orgánicamente determinada; alteración por obra de la cual padecen las funciones y acciones vitales del individuo afecto y reacción en cuya virtud el enfermo vuelve al estado de salud, muere o queda en deficiencia vital permanente [12].
Comentamos los dos elementos más novedosos dentro de la consideración de la enfermedad. El primero es la constatación de que la enfermedad es algo más que una lesión anatómica o desorden funcional sino un modo de vivir aflictivo al que dan lugar aquella lesión y este desorden. En segundo lugar, al tener en cuenta la realidad personal del individuo que padece la enfermedad nos vemos obligados a considerar que la enfermedad no afecta únicamente al vivir biológico. Dado que todo lo que acontece en la vida del hombre se personaliza adquiriendo así realidad humana, lo mismo ocurrirá con el hecho de la enfermedad. La persona se apropia de la enfermedad y la siente suya. En este proceso de apropiación jugará un papel importante la actividad interpretativa por la cual el enfermo puede llegar a considerar la realidad individual de su enfermedad.
Complementario con este primer enfoque del enfermar humano añade Laín el siguiente:
La enfermedad humana es un modo aflictivo y anómalo de la realización “hacia” de la vida del hombre, en tanto que consciente e inconscientemente determinado o condicionado por una alteración patológica del cuerpo y alguna peculiaridad nosógena del entorno cósmico y social [13].
Si el hombre, como nos dijo Marías, es un animal futurizo, no podemos dejar de considerar la enfermedad como un accidente en ese proceso de construcción futura de la realidad personal. El hombre es proyecto y la enfermedad viene a modificar total o parcialmente o, incluso a finalizar, ese camino de futuro.
3.2.PERSONA Y SALUD
Varios son los modos de entender la salud que se han sucedido a lo largo de la historia. Pedro Laín distingue entre las concepciones naturalistas de la salud que a su vez tendrían dos versiones: la clásica y la romántica. En segundo lugar está la mentalidad personalista, igualmente con las versiones clásica y romántica.
El naturalismo antropológico parte de la reducción del hombre a sus operaciones físicas. Todo lo relativo a la intimidad humana (libertad, responsabilidad, moralidad etc) o no se contempla o son consideradas epifenómenos de la misma materia cósmica a la que pertenece el cuerpo humano. Según esto, la buena voluntad tanto como el bienestar somático pertenecen por esencia a la buena salud [14].
Superando esta visión cosmológica de la salud tendríamos la consideración personalista que tendría su raigambre en la filosofía occidental de cuño cristiano y su consideración de que lo más propio de la naturaleza humana consiste es ser persona. Por ello, nos dice Laín, para el personalismo, la libertad, la responsabilidad, la moralidad y la apropiación, ejecutadas por lo que en el hombre es naturaleza, no son última y formalmente imputables a esa naturaleza suya [15].
Por tanto, la dependencia entre los actos personales y la salud puede ser accidental y parcial. La falta de responsabilidad no es falta de salud y la inteligencia o la bondad moral son compatibles con un mal estado de salud.
El propio Laín se inserta en una tradición médica de naturaleza personalista que irá ganado fuerza durante el siglo XX (incluir cuadro autores) promoviendo que el saber médico tenga como fundamento la antropología entendida como ciencia de la naturaleza humana, una naturaleza especificada y personalizada por su pertenencia al ente humano.
Desde esta perspectiva personalista, se completan y entienden mejor las realidades que son la salud y la enfermedad humana. Metódicamente distingue Laín entre la enfermedad humana y la animal pues la salud y la enfermedad, aun perteneciendo a la naturaleza, se especifican e individualizan en la realidad humana. Así respecto de la salud, el internista R. Siebeck nos dirá: no hay salud completa sin responder de forma satisfactoria a la pregunta “¿para qué queremos la salud? No vivimos para estar sanos sino para vivir y obrar [16]. Ese para qué o finalidad que el hombre debe imprimir a su propia existencia trasciende la propia salud. El hombre desde sus estructuras impulsivas y pretensivas deberá encontrar ese fin personal pues sólo rectamente ordenada la salud hacia ese fin, podrá completarse y tener verdadera razón de ser la salud [17].
Este aspecto de la salud ahora citado nos hace volver la mirada hacia una visión integral de la salud. Ni la vida ni la salud son un fin último sino metas intermedias para “algo” que, a su vez, imprimirá valor a esa vida y a esa salud. Recordando a Aristóteles podemos decir que la calidad de una vida no se mide por la extensión sino por la intensidad.
4. HACIA UNA HUMANIZACIÓN DE LA MEDICINA DESDE LA ANTROPOLOGÍA
Estas cuestiones que nos han precedido y otras tantas incluidas en cualquier reflexión sobre el hombre nos ponen en la pista de preguntarnos sobre los pilares que fundamentan la formación del futuro médico.
La consideración integral de la persona como ser unitario, abrió el camino hacia una consideración igualmente integral de la formación médica. El diagnóstico visual y táctil vino a ser completado con un diagnóstico auditivo e interpretativo en el que entraban a considerarse otros aspectos más sutiles como el lenguaje y el tono emocional empleado por el paciente para relatar su malestar. El cuerpo comenzó a verse como un medio de expresión de ciertas dolencias del mundo personal. Rof Carballo hablará detenidamente de la enfermedad como lenguaje pero un lenguaje poco claro para el profesional que no ha sido informado ni formado acerca de las distintas expresiones de la enfermedad.
Claro está que no son pocas las dificultades del profesional aun queriendo realizar de forma integral su trabajo. El médico psicosomático, nos dice Rof, es un médico que necesita tiempo. ¿Podemos decir que el profesional de la salud tiene garantizados ciertos tiempos para atender de forma integral a sus pacientes?
A modo de conclusión diremos que la visión de la enfermedad y la salud precisan de un conocimiento de la realidad humana, una antropología de base que fundamente unos criterios humanos sobre la salud y los modos de afrontar la enfermedad. Si el hombre es algo más que un cuerpo la salud y la enfermedad no pueden ser consideradas como el buen o mal funcionamiento de un mecanismo sino como un estado derivado de la total unidad de lo que somos.
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[1] Cfr. http://es.wikipedia.org/wiki/Antropologiamedica (consultado 29.01.12).
[2] Para un conocimiento crítico y detallado de estas etapas cfr. Nelson R. Orringer, La aventura de curar. La antropología médica de Pedro Laín Entralgo, Círculo de Lectores, Barcelona, 1997. Concretamente el capítulo 1 contiene un desarrollo histórico muy clarificador.
[3] Pedro Laín Entralgo, Estudios de Historia de la Medicina y antropología médica, Madrid, 1943, p. 318-319
[4] Pedro Laín Entralgo, La historia clínica. Historia y Teoría del relato patográfico, CSIC, Madrid, 1950, p. 576
[5] Ibíd., p. 577 A lo largo del tiempo irá madurando Laín esta formulación. Sobre todo en Antropología médica percibimos como ha asumido un término tomado de Zubiri para referirse a los actos humanos tratando de superar planteamientos tanto dualistas como monistas: preponderancia. Hay actos humanos que son preponderantemente psíquicos o físicos pero en todos hay una participación de lo psíquico y lo físico. Por ello, estrictamente hablando, toda enfermedad es psicosomática.
[6] Pedro Laín Entralgo, Antropología médica para clínicos, Salvat, Barcelona, 1984, p. XXXI
[7] Ibíd, p. XXX
[8] Ibíd, p. XXXI
[9] José de Letamendi (1828-1897) es otro médico-filósofo español que impartió clases de anatomía a Pío Baroja. La relación entre ambos no debió demasiado cálida por los comentarios despectivos que el escritor incluirá en la obra “El árbol del la ciencia”.
[10] Los desórdenes morfológicos son las alteraciones estructurales que se producen en las células y órganos. Son el objeto de los patólogos. La disfuncionalidad es fruto de esas alteraciones y se ocupan de ellas la medicina clínica.
[11] Pedro Laín Entralgo, Antropología médica, p.204
[12] Pedro Laín Entralgo, Antropología médica para clínicos, Barcelona, Salvat, 1984, p. 224
[13] Ibíd., p. 225
[14] Cfr. Ibíd., p. 181
[15] Ibíd.
[16] Cfr. Ibíd., p. 187
[17] Cfr. Ibíd.
